药械

图文:危险和致命的药物配伍

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2016-07-02
导读

         对于慢性病患者,疾病治疗期间多种药物的联合应用十分常见。对于接受SSRI或SNRI治疗的患者,临床医生在处方曲坦类药物预防的偏头痛时经常关心5-羟色胺综合征的理论风险。当克拉霉素与他汀类药物(例如,辛伐他汀和洛伐他汀)及秋水仙碱联用时也可潜在带来严重的相互作用风险。

        对于慢性病患者,疾病治疗期间多种药物的联合应用十分常见。随着药品种类及药物联合应用的不断增加,药物相互作用也不断增加。然而,有时药物的相互作用可影响某种或某些药物的疗效,甚至导致严重的不良事件。

        随着电子处方的逐步应用,软件对于药物配伍禁忌的提醒十分常见,这也给临床医生带来巨大的便捷性。但临床医生不应过度依赖软件处方来预防所有不良药物配伍。来自西雅图华盛顿大学医学院的Douglas S. Paauw教授就一些常见的药物不良配伍进行了举例。

        圣约翰草和潜在救命药

        近几十年来,植物性膳食补充剂的普及使得中草药与传统药之间有害相互作用风险增加。例如,圣约翰草(贯叶连翘、金丝桃)与传统药物相互作用可降低药物疗效,影响患者健康。

        有关圣约翰草和传统药物之间的不良影响包括:降低血环孢素浓度导致排斥反应的增加、同时与5-羟色胺再摄取抑制剂应用可引起5-羟色胺综合征、可使口服避孕药的女性意外怀孕、降低抗逆转录病毒类药物的血药浓度(茚地那韦、 奈韦拉平)并且有可能增加这些药物的抗药性、降低抗癌药物疗效(伊立替康、伊马替尼)。贯叶金丝桃素是抗抑郁作用及药物相互作用的活性部分。贯叶金丝桃素可导致上述药物的代谢增加从而降低药物浓度、降低药物疗效。

        不论任何科室医生,对于服用草药(如,圣约翰草)的患者应格外注意。

        5-羟色胺综合征

        选择性5-羟色胺(血清素)再摄取抑制剂(SSRIs)为一类常见处方药。5-羟色胺综合征是一种威胁生命的综合征,由突出后5HT-1A和5HT-2A受体过度激活导致。5-羟色胺综合征特征的表现包括:精神状态改变、神经肌肉异常及自主神经机能亢进。5-羟色胺综合征病因之一为两种不同作用机制的血清素药物的相互作用,例如SSRI或血清素/去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)与曲马多、盐酸曲唑酮、右美沙芬或利奈唑胺联用。SSRI剂量越高,越有可能出现药物相互作用。

        对于接受SSRI或SNRI治疗的患者,临床医生在处方曲坦类药物预防的偏头痛时经常关心5-羟色胺综合征的理论风险。应用电子处方,当处方禁忌时一般会有警告弹出。尽管提高警惕有必要,但并没有充足的证据表明这类患者避免处方曲坦类药物,除非这些患者服用了除SSRI外的其他血清素药物。

        他汀类药物和CYP3A4抑制剂

        他汀类药物(3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂)处方较为普遍,并且可带来较高的药物相互作用风险。由于药物消除途径存在差异,并非所有的他汀类药物均可带来风险。最有可能与其他药存在相互作用风险的他汀类药物有辛伐他汀和洛伐他汀,最不可能的为普伐他汀、瑞舒伐他汀。

        尽管高剂量他汀类药物单药治疗时可出现横纹肌溶解症,但疾病风险通常伴随某一种药物的应用增加而增加。细胞色素P450 3A4强效抑制剂(CYP34A)可显著增加辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀活性形式的血清浓度。最有可能与他汀类药物发生相互作用的药物包括贝特类(尤其是吉非贝齐)、唑类抗真菌药物、胺碘酮、大环内酯类(尤其是红霉素和克拉霉素,但不是阿奇霉素)、蛋白酶抑制剂(如利托那韦)、钙通道阻滞剂(尤其是维拉帕米、地尔硫卓)。

        非CYP3A4代谢的他汀药物(如,匹伐他汀)是服用抑制CYP3A4途径药物患者的首选。如果与他汀类药物存在相互作用的药物处方不可避免时,非连续给药可减少相互作用风险。如果可能,间隔12h给药可预防两种药物血药浓度同时达到高峰。

        克拉霉素和钙通道阻滞剂

        克拉霉素与钙通道阻滞剂(氨氯地平和非洛地平)可引起低血压和急性肾功能衰竭。克拉霉素通过抑制CYP3A4代谢影响硝苯地平的作用,引起低血压。其他大环内酯类药物(包括红霉素)当与钙通道阻滞剂联用时也可参与这种相互作用。阿奇霉素不会抑制CYP3A4,接受钙通道阻滞剂治疗的患者必须服用大环内酯类药物时可考虑。

        当克拉霉素与他汀类药物(例如,辛伐他汀和洛伐他汀)及秋水仙碱联用时也可潜在带来严重的相互作用风险。克拉霉素与格列吡嗪或格列本脲联用可引起低血糖。

        TMP/SMX和降压药

        甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑(TMP/SMX)是老年患者及伴有慢性肾脏疾病人群高钾血症的重要潜在因素,尤其当与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)联用时。

        随着社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的出现及对这种病菌的恐惧, TMP/SMX的处方逐渐上升。甲氧苄氨嘧啶作用成分与阿米洛利(保钾利尿剂)相似,可增加血清钾水平、危及患者生命。接受ACEI或ARB治疗的患者在服用TMP/SMX后突然死亡的病例也有报道。

        这种风险似乎仅限于TMP/SMX。一项基于人群的研究现实,没有发现其他的抗生素和ACEI或ARB联用时出现高钾血症。

        华法林和对乙酰氨基酚

        医生往往建议接受华法林治疗的患者选择对乙酰氨基酚的镇痛,因为非甾体类抗炎药(NSAID)可增加胃肠道出血风险。华法林和对乙酰氨基酚的相互作用尚不清楚。对接受华法林治疗的患者应密切监测,开始对乙酰氨基酚治疗后3-5天应对国际标准化比率(INR)进行测定。当接受华法林治疗的患者出现不明原因的 INR下降时,应对患者的对乙酰氨基酚应用情况进行询问。

        另外,强的松经常引发INR的增加且为接受华法林治疗的患者INR增加经常忽视的一个原因。短疗程的强的松治疗期间会出现INR的瞬时增加,增强这种意识可避免不必要的华法林剂量调整。INR轻度增加患者可短时间耐受,但当患者同时服用其他可导致INR增加的药物时(如,TMP/SMX),临床医生应该谨慎。

        降压药和非甾体类抗炎药

        非甾体类抗炎药(NSAID)是广泛应用的一类药物,常与血压增加相关。NSAID可抑制环氧酶(COX)-1和COX-2,从而抑制前列腺素的合成。抑制前列腺素反过来会增加动脉平滑肌张力、对尿钠排泄产生剂量相关影响,导致体内液体潴留。通过这些机制,NSAID可降低常用降压药的有效性(利尿剂、ACEI类药物和ARB)。因为NSAID为非处方药,所以患者应用此类药物有可能导致血压的恶化。对血压影响最严重的NSAID为吲哚美辛、吡罗昔康、萘普生。中间产物对血压有影响的NSAID有布洛芬、罗非昔布、塞来昔布,但这种影响程度仍在调查之中。阿司匹林不会显著增加血压。

        除了钝化利尿剂、ACEI和ARB的降压作用,当NSAID与这些药物应用时还可增加患者急性肾衰竭风险。所谓“三联疗法”(ACEI或ARB、利尿剂和非甾体类抗炎药)已被证明可使患者急性肾功能衰竭风险增加31%。临床医生及药剂科医生应注意询问降压治疗患者NSAID的应用情况,尤其是对其他降压方法无响应的患者。

        甲状腺激素和质子泵抑制剂

        甲状腺补充剂的应用同样十分常见。一些常用药物包括,质子泵抑制剂(PPI)、他汀类药物、铁、钙、镁、雷洛昔芬和雌激素可以干扰甲状腺激素的吸收,使得以前通过甲状腺激素治疗得到良好控制的患者疾病恶化。

        甲状腺素和奥美拉唑之间存在相互作用,因此对于胃酸分泌受损的患者需要增加甲状腺素的剂量,这表明胃酸的正常分泌对口服甲状腺素的有效吸收十分重要。对于接受左旋甲状腺素治疗且甲状腺功能表现正常的甲状腺功能减退症患者在开始应用PPI后,应进行甲状腺功能的测定,尤其出现甲减症状时。胃酸分泌受损的患者需要增加左旋甲状腺素剂量以保持促甲状腺激素在正常范围。

 

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