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【ESC2017】最新PCI研究亮点一:药物—介入治疗策略可能给STEMI患者带来获益

作者:傅向华 肖宇扬 来源:365医学网 日期:2017-09-11
导读

          EARLY-MYO研究表明:对于发病6小时内预计PCI相关延迟60min以上的STEMI患者,药物—介入治疗策略(半量阿替普酶溶栓联合及时的PCI治疗)是安全的,与常规的直接PCI相比,能达到更充分、更完全的心外膜及心肌血流灌注水平。何奔教授讲,在指南推荐的时间窗内行直接PCI治疗并不适用于所有的STEMI患者,在STREAM研究及其注册研究中,药物—介入治疗策略已经表明对于首次医疗接触1小时内的STEMI患者是一种有效的替代策略。

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        EARLY-MYO研究表明:对于发病6小时内预计PCI相关延迟60min以上的STEMI患者,药物—介入治疗策略(半量阿替普酶溶栓联合及时的PCI治疗)是安全的,与常规的直接PCI相比,能达到更充分、更完全的心外膜及心肌血流灌注水平。何奔教授讲,在指南推荐的时间窗内行直接PCI治疗并不适用于所有的STEMI患者,在STREAM研究及其注册研究中,药物—介入治疗策略已经表明对于首次医疗接触1小时内的STEMI患者是一种有效的替代策略。

        总共350例患者入选EARLY-MYO研究,每组175例,以80%的检验效能对药物—介入治疗策略进行非劣效性分析。药物—介入治疗组首先接受半量的阿替普酶溶栓(8mg负荷量,后续42mg在90min内静点完毕),在随机化后的3-24小时内行冠脉造影检查或补救PCI治疗。直接PCI组行常规PCI治疗,不先行溶栓治疗。主要终点为PCI术后完全的心外膜及心肌血流灌注水平,定义为TIMI血流3级、TMPG 3级和ST段回落≥70%。药物—介入治疗组与直接PCI组的ST段回落的比例分别为51%(82例) vs 45.5%(76例)(p=0.377),TIMI 3级的比例分别为91.3%(147例) vs 89.2%(149例)(p=0.58),TMPG 3级的比例分别为65.8%(106例) vs 62.9%(105例)(p=0.73),药物—介入治疗组完全再灌注的比例(34.2%,54例)相较直接PCI组(22.8%,39例)更高(非劣效性检验p<0.05,优势性检验p=0.022)。

        在安全性终点方面,药物—介入治疗组与直接PCI组的轻微非颅内出血的比例分别为26.9%(47例) vs 11%(18例)(p<0.001),严重的非颅内出血事件在药物—介入治疗组仅1例(0.6%),而在直接PCI组没有(p=0.497)。两组均无颅内出血事件。

        何奔教授讲,还需要拿出更多的临床证据证明药物—介入治疗策略所带来的再灌注治疗的获益。如果确实如此,那么这种药物—介入治疗策略对于某些STEMI患者是有利的,尤其是那些尚未建立高效有序的STEMI救治网络或有严重的救治系统延迟的国家和地区。

        最新PCI研究亮点二:达比加群+氯吡格雷/替格瑞洛双联治疗相较华法林+双抗三联治疗可降低出血风险对于行PCI治疗的房颤患者,达比加群联合P2Y12受体拮抗剂的双联治疗相较华法林联合双抗的三联治疗可明显降低出血风险,且在总体血栓栓塞事件方面也不劣于华法林联合双抗的三联治疗。在RE-DUAL PCI研究中,与华法林联合双抗的三联治疗相比,达比加群110mg组ISTH大出血或临床相关的非大出血的风险降低11.5%,达比加群150mg组ISTH大出血或临床相关的非大出血的风险降低5.5%。

        RE-DUAL PCI研究入选了2725例行PCI治疗的房颤患者。这些患者被随机分为三组:第一组,三联治疗组,华法林联合双抗(阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛,1~3个月);第二组,达比加群110mg双联治疗组,达比加群110mg BID联合氯吡格雷/替格瑞洛,无阿司匹林;第三组,达比加群150mg双联治疗组,达比加群150mg BID联合氯吡格雷/替格瑞洛,无阿司匹林。一些老年患者(美国≥80岁或日本≥70岁)仅随机分配到第一组或第二组。

        平均随访14个月,主要终点——ISTH大出血或临床相关的非大出血事件——第二组为15.4%,第一组为26.9%(非劣效性检验及优势性检验p均<0.001)。主要终点事件发生率在第三组为20.2%,在相应的第一组为25.7%,该比较未纳入美国之外的老年患者(非劣效性检验p<0.001)。

        联合效应终点——血栓栓塞事件(心梗,卒中或系统性栓塞),死亡,或非计划的血运重建——第二组和第三组联合起来为13.7%,第一组为13.4%(非劣效性检验p=0.005)。严重不良事件发生率三组间无明显差别。

        Cannon教授说,达比加群110mg/150mg联合氯吡格雷/替格瑞洛的治疗策略给行PCI治疗的房颤患者又提供了两个新的用药策略,这两种剂量的达比加群均可用于卒中预防。

        最新PCI研究亮点三:PCI术后ΔFFR的程度与未来的不良事件相关

        FAME 1和FAME 2的新亚组分析表明:FFR值的变化可预测PCI术后2年的事件发生率,术后FFR值越高,事件发生率越低,但事件发生率的似然比较弱。FFR的改善程度越大,事件发生率将越低。

        Fournier教授和他的同事们调查了基线FFR与术后FFR的差值——ΔFFR——是否会影响到2年的血管相关的临床事件发生率,包括血管相关的心血管死亡、血管相关的血运重建和血管相关的心梗。

        FAME 1和FAME 2研究提供了原始的参考数据,1499个病变被干预(术前FFR≤0.8),其中838个病变术后也测量了FFR。在术后也测量了FFR的患者中,277个病变的ΔFFR在下三分位(ΔFFR≤0.18),282个病变的ΔFFR在中三分位(ΔFFR >0.19且≤0.31),278个病变的ΔFFR在上三分位(ΔFFR>0.31)。Fournier教授和他的同事们发现ΔFFR的几个预测因素为男性 (p=0.003)、糖尿病 (p=0.024)、既往PCI史 (p<0.001)和术前FFR值 (p<0.001)。

        随着ΔFFR的提高,血管相关的心血管事件发生率也在下降。ΔFFR下三分位的发生率为9%(n=25),中三分位为7.1%(n=20),上三分位为4.7%(n=13)(p=0.13)。死亡和心梗的发生率三组之间无显著差别。血管相关的血运重建在下三分位组为7.2%(n=20),中三分位组为5%(n=14),上三分位组为2.5%(n=7)(p=0.037)。这些数据表明,缺血负荷的降低是2年随访期血管相关临床事件的独立预测因素,这种相关性的原因仍需要进一步探讨。

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