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降压药:作用特点、临床选择和注意事项

作者:李青大夫 来源:新浪微博 日期:2017-10-10
导读

         临床工作中,经常遇到患者提出这样的疑问:这么多降压药,我该怎么使用?不只是患者不知道怎么用,一些非专科医生也可能不知道降压药的合理使用。

关键字:  降压药 

        临床工作中,经常遇到患者提出这样的疑问:这么多降压药,我该怎么使用?不只是患者不知道怎么用,一些非专科医生也可能不知道降压药的合理使用。

        前一段时间,曾经在我科住院的一个老年患者春节后回来复查,自诉春节期间和春节后血压特别高,无论怎么都控制不住。

        这个老爷子不到70岁,高血压20余年,近两年血压维持在180 mmHg左右,稍一激动就到200 mmHg。去年因双下肢水肿、血肌酐升高住院治疗,诊断为高血压性肾脏病,慢性肾衰竭,肾性高血压,肾性贫血。给苯磺酸氨氯地平+坎地沙坦+氢氯噻嗪联合降压治疗,以及纠正贫血、保肾等治疗,血压逐渐降至140/90 mmHg以下,而且观察几天很平稳,好转出院。

        回家后,出院带的药用完了,就到附近的诊所开药。诊所的医生告诉他,已经发生了肾衰就不能再用“沙坦”了,所以给他换成了硝苯地平控释片。

        过了两天,他的血压就开始逐渐升高,高压达160~180 mmHg。他又去找该医生,医生就给他开了硝苯地平片,嘱其高了就吃一片,但过不了半天,血压又上去了,而且可能更高。如此几天,感觉头非常的难受。因为春节,不方便来医院看病,所以一直挺到节后上班来诊。

        该患者为高血压引起了肾脏病,肾脏病又导致肾性高血压,原发性高血压和继发性高血压纠缠到一起,非常难控制,往往需要3种以上的降压药,而且要大剂量使用。他出院后的血压升高和波动,用药不合理是一个原因。

        那究竟怎样选择降压药呢?

        目前,临床使用的降压药大致分为六类,差不多10年发明一类新药。根据上市时间,降压药分为:

        一、α受体阻断剂

        1940s上市,代表药为特拉唑嗪。

        通过阻断肾上腺素α受体,直接扩张血管而降压。降压作用比较强,但血压下降后反射性引起心率增快,个别患者因此诱发心绞痛。最大的副作用是体位性低血压(卧位或蹲位突然站立等体位改变时出现低血压甚至虚脱)。因其副作用大,临床不作为一线降压药,较少使用。但对肾性高血压等难治性高血压,还可以使用。

        二、利尿剂

        1950s上市,代表药物氢氯噻嗪。利尿剂大体分为4种:

        1、噻嗪类:代表药氢氯噻嗪;

        2、袢利尿剂:呋塞米、托拉塞米等;

        3、醛固酮拮抗剂:也称保钾利尿剂,代表药螺内酯;

        4、渗透利尿剂:甘露醇。

        钠摄入过多是高血压的一个主要原因,而且体内过多的钠抑制某些降压药的疗效。利尿剂治疗高血压不是为了排尿,而是为了排钠。利尿剂是降压治疗的基础用药,几乎能和其它任何降压药联合使用。

        1、氢氯噻嗪的利尿作用较缓,但排钠作用不差,所以是降压用利尿剂的首选药。氢氯噻嗪的用量为每日12.5 mg~25 mg(半片~1片),如果加大剂量,降压的作用未增加,但低血钾的风险就会加大。一些ARB类降压药比如厄贝沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片等就是在制药时加入了12.5mg的氢氯噻嗪片,以增加降压效果。

        2、第三种利尿剂螺内酯的利尿作用也比较缓,是醛固酮增多症引起的继发性高血压的特效治疗药物。因其减少钾的排泄,可抵消其它利尿剂导致的低血钾,常与噻嗪类利尿剂联合使用,既可增加利尿效果,又可避免血钾紊乱。长期单独使用可能引起高血钾。注意:螺内酯可引起男性乳房发育等女性化倾向,所以年轻男性高血压患者使用要慎重。

        3、第二种袢利尿剂的利尿作用非常强,用于严重水肿、心衰等的利尿治疗,常引起低血钾,所以一般不用于降压治疗。

        4、第四种渗透利尿剂不能用于降压治疗。

        5、此外,吲哒帕胺片也是一种利尿剂,通过排钠和缓解血管痉挛而降压。

        注意:利尿剂可干扰尿酸的排泄,因而可以诱发痛风发作。

        三、β受体阻断剂

        1960s上市,代表药物美托洛尔。

        肾上腺素受体分为 3 种类型, 即β1受体、β2受体和β3受体。β1受体主要分布于心肌,激动可引起心率增快和心肌收缩力增加;β2受体分布于支气管,激动可引起支气管扩张;β3受体主要分布于脂肪细胞上,激动可引起脂肪分解。β受体阻断剂就是阻断上述的作用,引起与激动相反的效果,比如心率减慢、心肌收缩力下降、支气管痉挛等。

        β受体阻断剂目前分为三代:

        1、第一代,为非选择性β-受体阻断剂。这一类药物不加选择的阻断三种受体,不但引起心率减慢、血压下降,还能引起支气管痉挛,诱发哮喘,还干扰糖代谢,导致血糖升高。降压能力不强,副作用却不少,所以这一类药基本上已被淘汰。

        2、第二代,选择性的阻断β1受体,代表药为美托洛尔,其它还有阿替洛尔,比索洛尔等。可降低血压,减慢心率,对气管和血糖没有影响,是目前β-受体阻断剂的主力军,可优先选择。

        3、第三代,也是非选择性β-受体阻断剂,但添加了α-受体阻断剂,拮抗了第一代药的副作用,而且降压效果更好,是β-受体阻断剂这一类药中冉冉升起的新星。代表药为阿罗洛尔、卡维地洛等。

        β-受体阻断剂对心脏有额外的保护作用,对以舒张压(低压)高为主的高血压可优先选择使用。此外,对焦虑症引起的高血压,以及精神因素占主要作用的高血压可优先选择。

        β-受体阻断剂的绝对禁忌证是II度以上房室传导阻滞。

        四、钙通道阻滞剂

        1970s上市,也叫钙拮抗剂,由于这类药的药名中都有“地平”二字,所以通俗称地平类,代表药氨氯地平。

        通过阻断心肌和血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道,直接扩张血管,使血压降低。

        CCB是一个大家族,成员众多,“性别、年龄、性格”等各不相同。概括起来,目前分为老少三代。

        第一代:代表药硝苯地平。这类药起效快,药效维持时间短,需要每天服用3次。服用后血压很快降低,但由于血管迅速扩张,病人常常感到头痛头晕,面红耳赤,心跳加快。硝苯地平由于起效快、失效快的特点,即使每日服用三次,血压也很难平稳。而且长期单独使用硝苯地平降压容易引起猝死,所以,硝苯地平已经被禁用于长期降压使用。现在多用于恶性高血压和特别高的血压临时降压使用,但现在认为即使这样,它也是不安全的,所以尽量避免使用。

        第二代:为了克服硝苯地平的缺点,一些药厂将硝苯地平穿上一件特殊的外衣,以延长药物的释放时间,达到作用持续时间延长,副作用减少的目的。这就是第二代药物,包括硝苯地平控释片,硝苯地平缓释片。每天服用1~2次。猝死的副作用没有了,但面红耳赤等副作用还存在,长期使用还会出现牙龈增生、下肢轻度水肿等。此类药物不能掰成两半服用。

        第三代:代表药物氨氯地平,半衰期长达35~50小时,是目前所有的降压药中维持时间最长的降压药。因此不需要缓释或控释,每日服用一次就可以,而且24小时平稳控制血压。它的吸收和疗效不受患者胃肠道功能和食物的影响,也可以和绝大多数药物一起服用,还可以掰成两半服用。另外,由于它的作用持续时间很长,病人偶尔漏服一次也不会造成血压升高。因此是最常用的CCB,也是目前最常用的降压药之一。

        五、血管紧张素转换酶抑制剂

        1980s上市。由于这类药的药名中都有“普利”二字,所以通俗称普利类,代表药贝那普利、福辛普利,其它还有卡托普利,依那普利,赖诺普利,雷米普利,培哚普利等。

        血管紧张素II是一种强烈的收缩血管的物质,是引起高血压的“主角”之一。ACEI通过抑制血管紧张素II的生成,以此来降血压。此外,ACEI还可以扩张肾小球的出球小动脉,以及抑制肾组织内的血管紧张素II,所以,除了降压之外,ACEI还有另外两个独立的作用:降尿蛋白和延缓肾损害(保肾)。因为这两个作用,ACEI是肾脏病和糖尿病患者高血压的首选药物。

        ACEI的副作用有干咳、血钾升高、血肌酐升高等副作用。东亚人干咳的发生率尤其高,一些人常常因为干咳而不得不停药。这也是这类药上市之初非常火,后来逐渐被冷落的原因。血钾升高和血肌酐升高的发生率并不高,但一旦发生比较危险,所以更受关注。

        六、血管紧张素受体阻断剂

        1990s上市。由于这类药的药名中都有“沙坦”二字,所以通俗称沙坦类,代表药缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦,其它还有氯沙坦,替米沙坦,奥美沙坦等。

        该类药是目前最新上市的降压药,可以说个个都是精品。

        也是针对血管紧张素II,所以,高血压指南中都是将二者相提并论,使用中任选其一。不过,二者不同的是,ACEI抑制血管素II的生成,而ARB阻断血管紧张素II的作用,以此来降血压。

        和ACEI一样,ARB也有降压、降尿蛋白、保肾等三大作用,适应症也和ACEI一样,但ARB比ACEI要安全的多,没有干咳的副作用,血钾和血肌酐升高的副作用也要轻的多。所以,ARB逐渐取代了ACEI也是情理中的事情。

        最初认为,血肌酐>265 umol/L就不能使用ACEI,血肌酐>350 umol/L就不能使用ARB,甚至有人误认为只要血肌酐升高就不能使用这两类药物。这也是故事开头那个社区医生让患者停用坎地沙坦的原因。后来大量的资料证实,这些担心都是多余的。血肌酐值已不再是禁忌,但要监测血肌酐的变化,如果使用过程中血肌酐升高>30%应该减量,如果升高大于50%就应该停药。

        其它的情况,比如血钾大于5.5 mmol/L,或者孕妇,或者双侧肾动脉狭窄,都不能使用ACEI和ARB。

        此外,ACEI和ARB不能合用。

        总结

        一、血压控制的最高境界应该是:

        1、平稳降压:意思是要平稳的把血压降下来,不能让血压波动。只有长效药才有此功效,所以,必须使用长效药降压;

        2、控制达标:一般人血压降到140/90 mmHg以下,肾病、糖尿病等降到130/80 mmHg以下才叫达标。不达标,并发症就难以控制;

        3、器官保护:治疗高血压,仅仅把血压降下来还是远远不够的,还应该保护心、脑、肾等重要器官,避免并发症。一般认为,CCB、ACEI、ARB和β-受体阻断剂有器官保护作用。

        二、降压药使用的几个原则:

        1、个体化用药:不能朋友、邻居、亲家用什么药好,你就选择什么药。应根据每个人的身体状况和病情,在医生的指导下选择使用降压药;

        2、选择长效药:第三代CCB、ACEI、ARB都是长效药。长效药用药简单,每日一次用药即可,不易发生漏服现象,所以患者更容易接受。而且长效药药效维持时间长,能保持血压平稳控制。

        3、联合用药:除非早期高血压单一用药之外,一般提倡2~3种降压药联合使用。这样副作用小,疗效好。如果一种药血压控制不好,应加品种不加量,一味的加量,疗效未必增加多少,副作用却明显增加;

        4、按时吃药:药物的维持时间都是固定的,按时吃药能够使血液中药物的浓度保持稳定,当然血压也能保持稳定。切忌按需吃药——血压高了吃药,血压正常了就不吃。如果这样,血压总是处于波动中,而并发症大多在血压波动时发生。

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