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药师为您讲解糖皮质激素的选用须知

作者:王树平 来源:合理用药科普 日期:2018-09-12
导读

         糖皮质激素类药物临床常用于抗炎、抗病毒、抗休克和免疫抑制治疗,在各科多种疾病的治疗上应用十分广泛。但是,临床不合理应用的现象也非常突出。

关键字:  糖皮质激素 

        糖皮质激素类药物临床常用于抗炎、抗病毒、抗休克和免疫抑制治疗,在各科多种疾病的治疗上应用十分广泛。但是,临床不合理应用的现象也非常突出。

        为了规范使用糖皮质激素类药物,2011年原卫生部制定了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(以下简称《原则》),明确了该类药物临床合理应用的原则、临床应用管理要求、适用范围和用药注意事项、在不同疾病中的治疗原则以及严格限制没有明确适应证的用药。临床选用糖皮质激素类药物需知道:

        1.

        用药指征须明确

        糖皮质激素的药理作用主要有抗炎、免疫抑制、抗毒、抗休克作用和对体内物质代谢影响。在不同的疾病中,应用激素的目的是不同的,任何疾病只有存在用药指征时,才能使用药物治疗。如类风湿性关节炎应用激素的指征为:

        ①严重关节外并发症,如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫状体炎等;

        ②常规治疗无效。又如在SARS、急性粟粒型肺结核、中毒性菌痢等急性重症感染中,应用激素是为了加强抗炎和抗毒作用;自身免疫性疾病、过敏性疾病及器官移植患者,应用激素的主要目的则是抗炎和免疫抑制。因此,在准备使用激素之前要避免滥用。

        2.

        用药剂量应适宜

        临床上一般将激素的治疗剂量划分为小剂量、中剂量、大剂量、超大剂量和冲击剂量。在有明确用药指征的前提下,激素剂量的选择取决于疾病威胁生命或器官的危险程度,危险度越高,激素用量可能就越大。

        (1)小剂量:相当于泼尼松≤7.5mg/日。完全通过基因效应发挥作用,不良反应趣于零。多用于肾上腺皮质功能减退的替代治疗、自身免疫性疾病和器官移植的维持治疗等。

        (2)中剂量:相当于泼尼松7.5mg~30mg/日。基因效应呈显著的剂量依赖性,不良反应也随用药剂量的加大和用药时间的延长而增加。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量均选择中剂量。

        (3)大剂量:相当于泼尼松30mg~100mg/日。由于激素受体的饱和度增加,剂量依赖性越来越小,当达到100mg/日时几乎全部受体都被结合,激素的基因效应达到最大值。大剂量激素的不良反应严重,不能长期使用。重症自身免疫性疾病、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植的起始用药等,常中短期应用大剂量激素。

        (4)超大剂量:相当于泼尼松>100mg/日。激素与其受体已经全部结合,加大剂量后主要通过非基因效应增加疗效。超大剂量激素对血糖、血压等生理指标影响巨大,只能短期应用。

        (5)冲击疗法相当于泼尼松>500mg/日。一般静脉给药,多为甲基泼尼松龙1g/日,连用3~5天后减量至1mg/(kg·日)。冲击治疗时非基因效应所起的作用可能更大,要注意避免引起感染、高血压、高血糖及类固醇性肌炎等严重不良反应。

        3.

        用药疗程要妥当

        不同疾病应用激素治疗的目的不同,疗程也不一样,原则上时间越短越好。小剂量激素的用量与激素的生理分泌量相近,几乎无不良反应,可长期维持治疗;在病情活动期一般将一日量分次给药,病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期,晨起1次顿服或间日顿服给药。中、大剂量的疗程一般不超过4~6周,超大剂量疗程在l周左右,冲击疗法一般3~5天,随后逐渐递减至小剂量维持或停药。

        4.

        注意正确地减量与停药

        激素的减量与停药是维持巩固疗效的关键。停药前应逐渐减量,不宜骤停,以免引起停药反应和反跳现象。激素减量一般应遵循“先快后慢”的原则,如泼尼松冲击治疗可直接减至1mg/(kg·日);初始剂量为60mg/日,可直接减至40mg/日,然后l~2周减少原剂量的10%或5mg,当剂量小于7.5mg/日后方可停药。

        5.

        关注药品不良反应

        长期应用糖皮质激素可引起一系列不良反应,其严重程度与用药剂量及用药时间成正比,主要有:

        1)医源性库欣综合征,如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病(或已有糖尿病加重)、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死(如股骨头无菌性坏死)、女性多毛症,月经紊乱、男性阳萎等。

        2)诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。

        3)诱发或加剧胃十二指肠溃疡,甚至造成消化道大出血或穿孔。

        4)高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。

        5)高脂血症,尤其是高甘油三酯血症。

        6)肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。

        7)激素性青光眼和白内障。

        8)精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变,严重时可诱发精神失常、癫痫发作。

        9)儿童长期应用影响生长发育。

        10)长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应;面部长期外用时,可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。

        11)吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。

        结合上述不良反应,下列病理状况下须避免使用或慎用糖皮质激素。

        1)对糖皮质激素类药物过敏;

        2)严重精神病史;

        3)癫痫;

        4)活动性消化性溃疡;

        5)新近胃肠吻合术后;

        6)骨折;

        7)创伤修复期;

        8)单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡;

        9)严重高血压;

        10)严重糖尿病;

        11)未能控制的感染(如水痘、真菌感染);

        12)活动性肺结核;

        13)较严重的骨质疏松;

        14)妊娠初期及产褥期;

        15)寻常型银屑病。

        若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病,挽救患者生命时,如果可在积极治疗原发疾病、严密监测病情变化的同时,慎重选用。

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