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他汀增加新发糖尿病风险,降胆固醇新药PCSK-9抑制剂呢?

作者:郭艺芳 来源:郭艺芳心前沿 日期:2019-03-25
导读

         长期应用他汀类药物治疗可以增加新发糖尿病的风险。尽管如此,他汀仍然是防治心血管病最为重要的药物之一,因为该药治疗的获益明显超出其增加新发糖尿病的不利影响。 随着一系列随机化临床试验的结束,降胆固醇新药PCSK-9抑制剂的降胆固醇效果以及预防心血管病的作用不断得到论证。目前此类药物中依洛优单抗已在我国上市应用。同样是降胆固醇药物,既然他汀可以增加新发糖尿病风险,PCSK-9抑制剂是否也有这种不利作用?

        很多人都知道,长期应用他汀类药物治疗可以增加新发糖尿病的风险。荟萃分析显示,瑞舒伐他汀(20 mg/日)、阿托伐他汀(80 mg/日)、普伐他汀(40 mg/日)可使新发糖尿病风险分别增高25%、15%、7%(原文参见:AmJ Cardiol2013;111:1123–1130)。尽管如此,他汀仍然是防治心血管病最为重要的药物之一,因为该药治疗的获益明显超出其增加新发糖尿病的不利影响。特别是糖尿病患者,应用他汀治疗可产生明显的净获益。所以他汀类药物的这一瑕疵不应成为影响其临床应用的理由。

        随着一系列随机化临床试验的结束,降胆固醇新药PCSK-9抑制剂的降胆固醇效果以及预防心血管病的作用不断得到论证。目前此类药物中依洛优单抗已在我国上市应用。同样是降胆固醇药物,既然他汀可以增加新发糖尿病风险,PCSK-9抑制剂是否也有这种不利作用?

        他汀类药物通过抑制肝脏合成胆固醇来实现降胆固醇作用。应用他汀治疗后,肝细胞内胆固醇浓度以及血液中胆固醇浓度降低,会导致肝细胞表面低密度脂蛋白受体水平上调,增加肝细胞从血液中摄取胆固醇的能力。而另一方面,胰腺b细胞表面同样存在低密度脂蛋白受体。如果胰腺b细胞摄取胆固醇能力增强,会导致b-细胞内胆固醇负荷增重,引起胰岛素分泌障碍以及胰岛素抵抗加重,这是他汀增加新发糖尿病风险的机制之一。与之不同,PCSK-9抑制剂主要通过上调肝细胞表面的低密度脂蛋白受体发挥降胆固醇作用,但对胰腺细胞的低密度脂蛋白受体无明显影响,所以从机制上来讲此类药物不会增加新发糖尿病风险。

        包括35项随机化对照试验、涉及45539例受试者的荟萃分析显示,应用PCSK-9抑制剂治疗既不会增加新发糖尿病风险,也不会使已有的糖尿病加重(原文参见:JAm Heart Assoc 2017;6:e006910)。对ODYSSEY系列研究的汇总分析也表明,PCSK-9抑制剂alirocumab对糖尿病相关终点无明显影响(原文参见:Eur Heart J 2016;37:2981–2989)。

        基于现有研究结论,我们可以认为胆固醇水平的降低与新发糖尿病风险增高之间不存在直接的必然联系,降胆固醇新药PCSK-9抑制剂对于糖代谢不存在显著影响。

        (河北省人民医院 郭艺芳)

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