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当心!心衰管理的十大误区

作者:南京医科大学第一附属医院 黄峻 来源:中国医学论坛报 日期:2012-06-11
导读

         近期,沃尔顿-雪莉 (Walton-Shirley) 教授提出了心力衰竭(心衰)管理中存在的10个常见误区。这番言论是一位长期从事心衰临床工作医师的由衷之言,即使对于心内科专科医师和从事心衰工作的专家,都是有帮助、有启发性的。目前,心衰治疗正处于“平台”阶段,缺少突破,缺少新的药物,我们只能寄希望于加强管理,以进一步提高疗效。临床研究也证实这是一条可行之路。

关键字:  心衰 | CRT | COPD | 钙拮抗剂 

  近期,沃尔顿-雪莉 (Walton-Shirley) 教授提出了心力衰竭(心衰)管理中存在的10个常见误区。这番言论是一位长期从事心衰临床工作医师的由衷之言,即使对于心内科专科医师和从事心衰工作的专家,都是有帮助、有启发性的。目前,心衰治疗正处于“平台”阶段,缺少突破,缺少新的药物,我们只能寄希望于加强管理,以进一步提高疗效。临床研究也证实这是一条可行之路。

  本文将关注 Walton-Shirley教授的观点,并结合我国国情以及笔者经验对目前心衰管理中的误区进行介绍和评述。

  误区1 对盐摄入量不加限制

  患者常喜食用偏咸食物,会在饮食中添加盐,这会造成容量负荷增加。每摄入0.9 g食盐就同时使100 ml水滞留体内。这是慢性心衰急性失代偿的主要诱因之一。因此,Walton-Shirley教授要求,应告诫心衰患者盐罐犹如毒蛇,并要求严格限盐,对于有明显症状、尤其是水肿的患者,其食盐摄入应<2.4 g/d。

  误区2 允许患者随意饮水

  不限量饮水的危险与盐摄入过多相同。饮水过多除诱发心衰外,还可能导致稀释性低钠血症。 Walton-Shirley 教授要求使患者认识到喝水越多病情越重的风险,饮水限制目标是1700 ml/d,其中包括各种饮料如牛奶、茶等。

  误区3 相信患者遵医嘱服药

  被推荐用于慢性心衰治疗的药物均十分有效,例如肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、醛固酮拮抗剂(如螺内酯)以及交感神经系统抑制剂β受体阻滞剂等。但药物效果必须在正确服用后才会出现。实际上,患者的用药依从性通常约为50%。Walton-Shirley 教授的做法是,要求患者在就诊时带上所有药瓶,逐一检查。这有助于提高患者的用药依从性,督促其养成遵医嘱服药的习惯。此外,选择合理服药方案(包括服药时间)也很重要。呋噻米等利尿剂不能在晚上应用,尤其是老年人,用药后干扰睡眠休息是一个大问题。ACEI或ARB、β受体阻滞剂则较适合早晨服用。

  误区4 不了解超声心动图检查的临床意义

  如患者有心衰症状,但超声检查左室射血分数(LVEF)正常,无心脏瓣膜病,亦无其他可提示心衰的病因,应考虑舒张性心衰。后者绝大多数发生于老年、女性、有高血压病史或目前仍患高血压的人群。此外,部分舒张性心衰患者可伴房颤、糖尿病、肥胖等。早期诊断和治疗对于改善远期预后极为重要。治疗可采取以下策略:应用利尿剂消除液体潴留,控制血压(<130/80 mmHg),限制水钠摄入,以及应用被证实在收缩性心衰治疗中有效的药物(如ACEI、β受体阻滞剂等)。此外,心脏超声检查有助于进一步评估是否存在左室增大、心肌缺血、室壁瘤,以及是否有必要行心脏瓣膜修复手术、血运重建等。

  误区5 对应用CRT心存疑虑

  如果在应用优化药物治疗后心衰未见显著改善,则应考虑行心脏再同步化治疗(CRT)。目前已证实,CRT可显著改善患者生活质量、降低病死率,这一非药物方法是近十余年来慢性心衰治疗领域的重大进展。这一技术的成熟性是毋庸置疑的。

  误区6 不重视心理疏导

  有下肢水肿、气促、生活质量很差、预后如同恶性肿瘤一样差的重症和晚期心衰患者,会存在精神抑郁和心理障碍,这种现象非常常见。对于这类患者,医师要予以鼓励和指导,教育其从一些简单的肢体和头部动作中自得其乐,应进行适当的康复活动,必要时也可应用抗抑郁药物。

  误区7 不恰当应用钙拮抗剂

  钙拮抗剂应用常被忽略。钙拮抗剂常被用于各种心血管疾病,如高血压、冠心病等。但该类药物可加重外周水肿,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统,使心衰的病理生理机制进一步失衡。通常,对心衰患者不宜应用钙拮抗剂。对于有严重高血压或心绞痛的患者,且其他药物疗效较差而必须应用钙拮抗剂时,宜选择新一代长效钙拮抗剂,如氨氯地平或非洛地平。

  误区8 认为水肿即心衰,皆源自左室病变

  水肿可由其他疾病所致,故应检查患者有无肾脏损害,包括大量蛋白尿引起的低蛋白血症。睡眠呼吸暂停综合征也可导致高血压和心衰。医师还要考虑药物(如抗肿瘤药、降糖药、非类固醇类抗炎药、抗心律失常药等)、肝硬化、淋巴管阻塞和静脉反流障碍等。另外,心衰和水肿的发生也可能是由于心脏受到限制(如缩窄性心包炎、限制性心肌病、心脏淀粉样变性),还可能主要为右心衰竭,其常见病因为右室梗死、大面积肺梗死、右室心肌病及右侧心瓣膜病等。在临床中,医师应认真分析以作出鉴别诊断。

  误区9 将哮喘或COPD误认为慢性心衰

  Walton-Shirley教授讲了一个故事。一例慢性心衰患者对她说:“我非自认久病成医,我知道我有心脏病,不过我这次发病不像心衰, 可能是哮喘,我自幼患有哮喘病。”进一步检查分析表明,该患者是对的。这个故事告诉我们两个道理,一是医师要与患者沟通,尊重患者自身感受;二是医师的思路应更加广阔,心衰可伴发其他疾病,其他疾病症状也可与心衰相似。在诊断和鉴别疾病有困难时,可测定B型钠尿肽(BNP)或N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP),心衰时该生物学标志物会明显升高,如上述指标正常则基本可排除心衰。

  误区10 借鉴临床试验证据不当,张冠李戴

  Walton-Shirley教授认为,由于未采用左室舒张末压或肺毛细血管楔压等非常客观的指标,且入选条件又有严格限定,临床试验入选对象往往不同于临床上遇到的患者。照搬研究结果是危险的,医师对患者和现有证据均要进行具体分析。如何恰当地制定治疗方案以使患者获得最优治疗和最佳结果?有两个基本原则:第一是遵循循证医学的3个原理,即依据证据、依靠医师经验和判断、尊重患者意愿和实际情况;第二是个体化治疗,对于心衰这类复杂的临床综合征,每例患者情况均不相同,其病情在进展变化,医师要运用临床思维方法,动态、辩证地分析和判断,采用个体化治疗方案。 

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