药械

澄清错误观念,用好β受体阻滞剂

作者:中日友好医院 柯元南 来源:中国医学论坛报 日期:2012-06-11
导读

         近30多年来,心力衰竭(心衰)领域研究最重要的一项进展是阐明了交感神经系统(SNS)和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活在心衰发生和发展中的作用。在此基础上,β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在慢性心衰治疗中获得肯定。美托洛尔随机化干预慢性心衰患者研究(MERIT-HF)、心功能不全比索洛尔治疗研究Ⅱ(CIBIS-Ⅱ)、卡维地洛前瞻性累计生存试验(COPERNICUS)等大规模临床研究显示,β受体阻滞剂可降低慢性心衰患者死亡率、猝死率及再住院率,从而奠定了β受体阻滞剂在慢性心衰治疗

关键字:  心衰 | β受体阻滞剂 

  近30多年来,心力衰竭(心衰)领域研究最重要的一项进展是阐明了交感神经系统(SNS)和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活在心衰发生和发展中的作用。在此基础上,β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在慢性心衰治疗中获得肯定。美托洛尔随机化干预慢性心衰患者研究(MERIT-HF)、心功能不全比索洛尔治疗研究Ⅱ(CIBIS-Ⅱ)、卡维地洛前瞻性累计生存试验(COPERNICUS)等大规模临床研究显示,β受体阻滞剂可降低慢性心衰患者死亡率、猝死率及再住院率,从而奠定了β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的基础地位。然而,在实际临床工作中,β受体阻滞剂的应用还远没有达到指南要求,尚存在许多误区。

  用不用

  不敢用?

  由于担心β受体阻滞剂的负性肌力和负性频率作用,有些医师对心衰患者不处方该类药物。这主要是由于医师对心衰研究进展缺乏了解。心衰时,SNS被激活,对心肌重构产生负面影响,使心衰不断进展、恶化。心衰患者的血浆儿茶酚胺水平升高,其心肌毒性会直接影响患者转归。β受体阻滞剂可阻断上述病理生理过程,从而改善患者预后。

  为避免和减轻用药早期可能产生的负性肌力作用,应用β受体阻滞剂时应从极小剂量开始,每2周增加剂量,在2~4个月或更长时间内达到目标剂量或患者可耐受的最大剂量。为避免心率过度降低,需要监测患者静息心率,即清晨醒来时的心率(不应低于55 次/分)。应用缓释制剂或将一天剂量分2次服用以降低服药后的血药浓度峰值,可能可减小该类药物的负性肌力和负性频率作用。事实上,随着应用β受体阻滞剂后心功能改善,其负性肌力作用引起的心衰加重或低血压等均可能改善。有些患者在应用很小剂量β受体阻滞剂时就出现严重的心动过缓或传导阻滞,该类患者如确实须应用β受体阻滞剂,可考虑安装心脏起搏器作为保障。

  合并慢性支气管炎者不能用?

  出于对β受体阻滞剂可能阻断β2受体的担忧,有医师认为,合并慢性支气管炎的患者不能应用这类药物。β2受体分布于支气管平滑肌,阻断其可能会引起支气管平滑肌张力增大,甚至诱发支气管哮喘。但若应用高选择性β1受体阻滞剂(如美托洛尔或比索洛尔),在谨慎使用临床常用剂量时,很少会诱发支气管张力增大或哮喘。当然,合并严重支气管哮喘的患者还是应避免使用任何β受体阻滞剂。

  用什么

  “类效应”?

  虽然理论上讲,所有β受体阻滞剂都可阻断交感神经β受体,应当具有相同的获益。但实际上,不同的β受体阻滞剂可能具有不同的疗效。首先,有内源性拟交感活性的β受体阻滞剂不能降低心衰患者的死亡率和猝死率。其次,即便是没有内源性拟交感活性的β受体阻滞剂,其对心衰的疗效也可能并非完全相同。目前获得循证医学证据支持的β受体阻滞剂为琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛、比索洛尔和奈必洛尔。

  因此,临床医师在选择药物时,应优先考虑有证据支持的药物。

  何时用

  越早越好?

  有医师认为,鉴于β受体阻滞剂在心衰管理中的益处,应尽早应用。但慢性心衰患者应用β受体阻滞剂并非越早越好,患者用药时应当已达到干体重,即体内已没有过多水份潴留。达到干体重的标准是,下肢没有水肿,且患者已有超过4天不依赖于静脉应用利尿剂(不包括口服维持剂量的利尿剂)。如患者体内仍有水份潴留,此时应用β受体阻滞剂可能会使病情加重。

  显效即停?

  有些医师认为,服用β受体阻滞剂的心衰患者在获得疗效后即可减量或者停药,也有患者顾虑发生副作用而自行减量或停药,结果造成心衰病情恶化。心衰是各种心脏病的终末阶段,在ACEI和β受体阻滞剂被用于治疗前,死亡率极高,须长期服药才可达到预期目标,不坚持用药而中途减量或停药可能会导致心衰病情反复。因此,对于心衰患者,应用β受体阻滞剂是一个长期的过程。

  病情加重即停?

  有些患者在应用β受体阻滞剂期间会出现心衰加重,医师会嘱其停药。这种做法实际上是不妥当的。正确的做法是,先采用其他治疗措施以改善心衰症状,例如加强利尿、控制一些诱发心衰加重的因素等。β受体阻滞剂可以暂时减量,待心衰症状改善后应及时恢复原剂量。

  须在ACEI达目标剂量后应用?

  β受体阻滞剂必须在ACEI达目标剂量后使用,这种观点也是不正确的。CIBIS-Ⅲ研究是一项心衰治疗的随机双盲对照研究,一组患者先应用ACEI依那普利,达标后加用比索洛尔,另一组则先用比索洛尔,达标后加用依那普利。结果为,两组的主要终点事件无统计学差异;先用比索洛尔组早期心功能恶化明显多于先用依那普利组,但心脏猝死明显减少;先用比索洛尔组比索洛尔的剂量较大,而先用依那普利组依那普利的剂量较大。CIBIS-III研究提示,在临床实践中不必拘泥于先用哪一种药物,可以交替增加ACEI和β受体阻滞剂的剂量。不过,先用β受体阻滞剂组猝死明显减少,似乎更具有吸引力。

  用多少

  小剂量更安全?

  有些医师会对心衰患者处方β受体阻滞剂,但仅停留在极小剂量,例如比索洛尔2.5 mg/d、美托洛尔12.5 mg/d或卡维地洛12.5 mg/d。小剂量β受体阻滞剂具有一定程度的益处,但不能达到最大获益。

  CIBIS研究中,应用比索洛尔治疗慢性心衰的目标剂量为5 mg/d,虽然猝死率和因心衰住院率有显著降低,但更重要的指标心衰死亡率并未显著降低。稍后进行的CIBIS-Ⅱ研究吸取了CIBIS研究的经验,将目标剂量增加至10 mg/d,结果猝死率、因心衰住院率以及心衰死亡率均有显著降低。

  因此,慢性心衰患者在应用β受体阻滞剂时,一方面要从极小剂量开始,以滴定法缓慢增加剂量,减少剂量增大所引起的药物副作用,另一方面,一定要将剂量增加至目标剂量或患者可耐受的最大剂量,以使患者得到最大获益。经临床研究证实的β受体阻滞剂目标剂量是,比索洛尔10 mg/d(分2次应用),琥珀酸美托洛尔缓释片195 mg/d(分2次应用),卡维地洛50 mg/d(分2次应用)。

  国人不耐受大剂量?

  有医师认为,我国人群不像欧美人种那样可耐受较大剂量的β受体阻滞剂。针对这一问题,我国一项关于比索洛尔耐受性研究的结果显示,国人应用比索洛尔所达到的最大耐受剂量与欧美人群相似,在这一方面似乎并无人种差异。

  尽管如此,对于β受体阻滞剂的反应可能仍存在较大的个体差异。因此,对每例患者均应个体化管理,要求应用β受体阻滞剂时达到该患者可耐受的最大剂量,然后长期维持治疗

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