药械

免疫抑制剂治疗环节中的用药错误

作者:张海英 冯婉玉 来源:中国医学论坛报 日期:2012-07-13
导读

         免疫抑制剂在治疗环节中出现用药错误主要表现在药物选用错误、用法用量错误、药物存在体外配伍禁忌及药物存在体内相互作用四个方面。

  免疫药物指能够调节机体免疫功能的药物,主要用于治疗免疫功能紊乱引起的疾病,其调节作用包括增强、抑制及双向作用。免疫增强剂主要通过促进淋巴细胞增殖和分化来提高机体的免疫功能,如白介素。双向免疫调节剂能使低下的免疫功能恢复正常,同时又能抑制过高的免疫状态,如胸腺五肽。免疫抑制剂是一类通过抑制细胞及体液免疫反应,使组织损伤减轻的化学或生物物质。

  目前,免疫抑制剂广泛用于器官移植抗排斥反应、自身免疫性疾病及肿瘤的治疗。随着使用越来越广泛,一旦出现用药错误,会引起移植器官排斥反应、药物本身不良反应过度增强或原发疾病恶化,甚至引起死亡等严重后果。

  免疫抑制剂在治疗环节中出现用药错误主要表现在药物选用错误、用法用量错误、药物存在体外配伍禁忌及药物存在体内相互作用四个方面。

  药物选用错误

  医师为患者开具医嘱,药物选择是发生用药错误的起点,应根据每位患者的实际病情选择适宜的药物。

  发生错误的影响因素及预防策略

  影响因素 ① 医师未全面了解患者的病史、肝肾功能、过敏史等重要信息;② 医师对于所选用的药物未能全面了解其药动药效学、适应证、药物禁忌等知识。

  预防策略 ① 严格问诊程序,按照要求全面了解患者既往病史、肝肾功能状态、药物过敏史等相关信息;② 为了确定适当的药物治疗,医师应全面学习免疫治疗相关知识,包括免疫抑制剂药物治疗进展、文献回顾、参加免疫相关专业的继续教育培训课程等;③ 团队合作,为患者开具医嘱时可请其他医师会诊或与药师沟通,确保药物选用的正确性;④ 加强医院医嘱信息化建设,增强医嘱录入的合理用药审核功能。

  典型案例

  62岁男性患者,主因“间断多关节肿痛2周”入院,诊断为“类风湿关节炎,系统性红斑狼疮不除外”。既往酒精性肝硬化1年,入院后予醋酸泼尼松片40 mg qd治疗。药师在审核医嘱后建议医生将泼尼松更换为泼尼松龙。

  分析 泼尼松不具有生理活性,须在肝脏转化为泼尼松龙才能发挥作用。对于肝功能障碍的患者,应直接使用无须代谢转化即具药理作用的泼尼松龙。

  此外,免疫抑制剂硫唑嘌呤须在体内转化为6-巯嘌呤,吗替麦考酚酯须转化为麦考酚酸,来氟米特须转化为活性代谢产物A771726(M1),环磷酰胺须在体内转化为磷酰胺氮芥,之后方能产生药理活性,选用上述药物时须注意药物对脏器功能的影响,给予相应的监测。医师应熟悉所选择的免疫抑制剂在体内的代谢过程,必要时可与药师进行沟通。

  药物用法用量错误

  医师在给患者开具免疫抑制药品处方时,应熟知药品的用法与用量。药师在发药调配时应做到“四查十对”。护士在给患者配置药品时应仔细复核医嘱。

  发生错误的影响因素及预防策略

  影响因素 ① 医师未能熟知所开具免疫抑制剂的用法与用量;② 药师未能严格审核医嘱,护士配置药品时未能严格复核。

  预防策略 ① 医师应全面熟知所用免疫抑制剂的用法与用量;② 药师在调配药品时须“四查十对”,对问题医嘱及时与医师沟通,由医师再次确认;③ 护士在配置药品时应复核医嘱,有疑问及时与医师沟通,确保医师开具医嘱的正确性;④ 加强医院处方、医嘱信息化建设,将药品常规的用法用量嵌入处方和医嘱系统中。

  典型案例

  53岁女性患者,被诊断为类风湿关节炎,就诊时医师为其开具处方为:来氟米特 10 mg tid 口服。药师在调配处方时认为用法不妥,经与医师沟通后,调整为来氟米特20 mg qd 口服。

  分析 来氟米特半衰期较长,推荐每24小时给药一次。处方医师对此药的药动学不熟悉,依常规每日3次用药。若用药间隔时间过短,易引起药物蓄积,产生不良反应。此外,糖皮质激素类药物也推荐一日1次清晨顿服,或隔日1次清晨顿服。因人体糖皮质激素的分泌具昼夜节律性,每日上午8~10时为分泌高峰,此种给药方式可减少对肾上腺-下丘脑-皮质轴的抑制。免疫抑制剂环磷酰胺也可采取一周1次或一周2次的给药方式。选用这些药物应仔细核实具体的用法用量。

  药物存在体外配伍禁忌

  在使用过程中,应注意免疫抑制剂与其他药物的配伍禁忌,护士在配置药品时可能会将不宜在一起配伍的药品配伍后给患者输注,出现用药差错。

  发生错误的影响因素及预防策略

  影响因素 ① 护士未能熟知所开具免疫抑制剂的配伍禁忌;② 护士缺乏免疫抑制剂药品配制的系统培训,且医院内缺乏药品配制的双重核对机制。

  预防策略 ① 护士应全面熟知免疫抑制剂相关配伍禁忌;② 加强护士配制药品风险管理及药学相关知识培训;③ 在醒目位置标示存在配伍禁忌的免疫抑制剂,增强配伍提示;④ 尽量避免将不同种药物溶液混在一起输注;⑤ 加强医院处方、医嘱信息化建设,将免疫抑制剂的常规溶媒嵌入处方和医嘱系统。

  典型案例

  患者静脉输注葡萄糖酸依诺沙星注射液2支(2 ml:0.1 g)+地塞米松磷酸钠注射液2支(1 ml:5 mg)+5%葡萄糖注射液100 ml,在1小时后药液剩余约40 ml时,发现输液瓶及莫菲氏管内均有白色絮状物。立即停止输液,观察患者反应,未发现输液不良反应。输液瓶及输液管内的白色絮状沉淀在静置1小时后未见减轻或消失。

  分析 葡萄糖酸依诺沙星注射液和地塞米松磷酸钠注射液pH值分别为3.5~5.0和7.0~8.5。两药配伍后pH值变化,可能会使药物析出,形成沉淀。药物溶液配伍后出现浑浊、沉淀、结晶及变色等可见变化,在混合后仔细观察,多可避免。但有些变化不是立即发生,而是在使用过程中逐渐出现,更应重视。此外,药物配伍后可出现水解反应、效价下降、聚合变化及肉眼不能直接观察到的直径<50 μm微粒,从而影响药物对人体的安全性和有效性。因此,对于不同药物溶液的混合配伍应谨慎。

  药物存在体内相互作用

  免疫抑制剂与很多药物都可能发生相互作用,如环孢素A、他克莫司均经肝脏P450酶系代谢,很多经此酶系代谢的药物均可与之发生相互作用;吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤不宜同用;环磷酰胺可使血清尿酸水平增高,在与抗痛风药如别嘌呤醇、秋水仙碱、丙磺舒等同用时,应调整抗痛风药剂量;硫唑嘌呤与抗痛风药如别嘌呤醇合用时应减量;糖皮质激素类药物经肝脏代谢,肝药酶抑制剂和诱导剂均会影响其代谢,且其与非类固醇类抗炎药合用会增加胃肠道出血风险等。

  免疫抑制剂与其他药物发生相互作用,严重时甚至可引起患者死亡,因此,医师在为患者开具免疫抑制剂处方或医嘱时应熟知相关的药物相互作用,药师在调配药品时应“四查十对”,审核所调配处方是否具有相互作用。

  发生错误的影响因素及预防策略

  影响因素 ① 医师未全面了解患者用药史、过敏史;② 医师对所选药品未能全面了解其药动药效学及药物相互作用,药师不熟悉所调配药物间是否存在相互作用,或在调配药品时未完全做到“四查十对”;③ 医院处方系统、医嘱系统未能做到药物相互作用审核。

  预防策略 ① 严格问诊程序,全面了解患者既往用药史、过敏史等相关信息;② 医师应全面学习免疫治疗药物相关知识,熟知常见的免疫抑制剂与其他药物的相互作用;③ 药师在审核处方或医嘱时严格执行“四查十对”,怀疑有药物相互作用时及时与医师沟通,确认处方合理性;④ 加强医院处方或医嘱系统信息化建设,对存在药物相互作用的处方或医嘱给出提示。

  典型案例

  40岁女性患者,肾移植术后一直服用环孢素A。后因高脂血症,联用阿托伐他汀10 mg/d,约 2个月后出现双下肢肌肉无力,不能行走。患者血清肌酸激酶(CK)升至1846 U/L(3周前为45 U/L),立即停用阿托伐他汀。两天后,患者CK恢复至94 U/L,可行走。

  分析 环孢素A可引起胆汁淤积,使阿托伐他汀(HMG-CoA还原酶抑制剂)从胆汁中排泄量减少,导致血中药物浓度升高,其最高血药浓度可升至原来的8倍。因此,服用环孢素A的患者如有高脂血症,为避免药物相互作用应选择HMG-CoA还原酶抑制剂以外的调脂药物。若不得不应用此类药物,应从小剂量开始,并及时监测CK,一旦出现CK升高,及时予以处理。

  本栏目编委会

  特约主任编委 张晓乐 刘 芳 特约副主任编委 梅 丹 夏文斌 刘皈阳 陆 进

  特约编委 王晓玲 张 婷 张艳华 张海莲 李晓玲 赵环宇 张海英 纪立伟

  每月1期,敬请关注!

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