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2014中国心衰指南肯定NT-proBNP临床应用价值

作者:伊文 来源:中国心血管杂志 日期:2015-02-13
导读

         近日,由中国医药教育协会发起、中华医学会心血管病分会心力衰竭学组承办的国家级继续教育项目“新指南,心诊疗——‘中国心力衰竭诊断和治疗指南2014’全国指南巡讲”在上海启动。

  近日,由中国医药教育协会发起、中华医学会心血管病分会心力衰竭学组承办的国家级继续教育项目“新指南,心诊疗——‘中国心力衰竭诊断和治疗指南2014’全国指南巡讲”在上海启动。会议由南京医科大学第一附属医院黄峻教授主持,同院李新立教授、复旦大学附属中山医院周京敏教授以及多位国内知名心血管、心衰领域专家就2014版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》新观点进行解读,并深入探讨生物标志物N末端脑钠肽原(NT-proBNP)在急、慢性心力衰竭(以下简称“心衰冶)诊疗中的临床作用

  心衰发病率髙,是当今最重要的心血管病之一。据统计,全球每1000人中就有9名心衰患者,约60%的患者在确诊5年内死亡。李新立教授指出,今年年初发布的2014版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》(以下简称“新指南”),推荐BNP(脑利钠肽)和NT-proBNP监测在急慢性心衰的诊断、危险分层、疗效评估、预后和院内外管理中的应用,为心衰诊治提供了重要依据,有助于临床医生正确决策,帮助患者早诊早治,有效提髙生存率。

  NT-proBNP辅助急性心衰临床鉴别诊断与预后

  BNP是一种有生物活性的蛋白质,其水平易受所选择的药物影响。临床医生难以确定BNP水平升髙的原因是药物治疗、还是心功能障碍。而无活性的NT-proBNP,半衰期为60~120min,体外稳定时间长达24澡,具有更髙灵敏度,且不受重组人BNP(rh-BNP)影响,便于临床医生准确发现早期和轻度心衰。

  入组3916例患者的Val-HeFT实验结果表明,NT-proB-NP对死亡率和发病率(P=0.032)或心衰住院率(P=0.0143)的预测比BNP更优越曰针对BNP和NT-proBNP的比较试验发现,NT-proBNP的不精密度差异远小于BNP。

  对接受rh-BNP治疗的心衰患者进行BNP和NT-proBNP变化监测发现,BNP无法反映体内分泌BNP的浓度;而NT-proBNP在治疗中12h即可明显低于基线水平,并在治疗结束24h达最大程度降低。由此说明,NT-proBNP优于BNP,其水平变化更能准确反映治疗效果。新指南指出脑利钠肽(BNP或NT-proBNP)有助于急性心衰(acuteheartfailure,AHF)的诊断和鉴别诊断(I类,A级推荐),并以BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L为排除截点。

  NT-proBNP有助于对AHF和其他病因引起的急性呼吸困难的鉴别诊断。此外,一项由麻省总医院开展的单中心PRIDE研究对比NT-proBNP和临床诊断排除心衰R0C曲线发现,NT-proBNP结合临床表现可有效提髙AHF诊断效率。

  同时,新指南指出,脑利钠肽有助于评估急性心衰严重程度和预后(I类,A级推荐)。当NT-proBNP>5000ng/L时,可提示心衰患者短期死亡风险较髙;若该值>1000ng/L,则提示长期死亡风险较髙。一项纳入720例AHF患者的多国临床研究ICON研究,运用多变量逻辑回归方法分析评估AHF近期死亡率的独立预测因子,结果显示,NT-proBNP>5180ng/L是AHF近期(76d)死亡率的独立预测因子。NT-proBNP在表现为呼吸困难可疑的AHF诊断和短期预后评价方面,具有重要价值。

  NT-proBNP指导慢性心衰危险分层、治疗评估

  新指南推荐将BNP/NT-proBNP作为慢性心衰(CHF)患者的常规检査(I类,A级推荐),用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断(BNP<35ng/L,NT-proBNP<125ng/L时不支持CHF诊断),及评估CHF严重程度和预后(I类,A级推荐)。

  2005年,丹麦一项对367例平均年龄68.8岁疑似CHF患者的研究发现,NT-proBNP截点为125ng/L,敏感性为0.97,特异性0.46,阴性预测值达0.15,阳性预测值为0.99,证实NT-proBNP对CHF诊断具有髙特异性和敏感性。2014年4月发表于《欧洲内科学杂志》的一项以色列临床研究,共纳入279例慢性收缩性心衰患者,所有患者均测量基线NT-proBNP水平,平均随访(34±21)个月,结果发现,血清NT-proBNP水平是CHF死亡率的最强预测因子,风险比达3.76。

  新指南指出,研究证据显示脑利钠肽指导治疗可降低75岁以下患者死亡率,降低中期(9~15个月)心衰住院风险,故可作为评价CHF患者治疗效果的辅助方法(Ⅱ类,B级推荐)。前瞻性的单中心实验PROTECT研究,随机选取151例左心室收缩功能障碍的心力衰竭患者,分为两组,一组接受目标为把NT-proBNP浓度降低至≤1000ng/L的标准心衰治疗,另一组接受标准监护(SOC)心衰管理,发现,NT-proBNP指导治疗组病人总体心血管事件(58个)少于标准监护组(100个),说明NT-proBNP指导心衰治疗效果优于标准监护。新指南指出,心衰住院期间BNP和(或)NT-proBNP水平显著升髙或居髙不降,或降幅<30%,均预示再住院和死亡风险增加。

  此外,新指南推荐使用BNP/NT-proBNP对心衰患者进行随访监测,心衰患者应每3~6个月进行一次重点随访,除一般性随访内容外,建议将BNP/NT-proBNP检测纳入其中。(编辑:周白瑜)

 

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