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重症颅脑损伤患者镇痛镇静治疗的思考

作者:周建新 来源:中华医学信息导报 日期:2015-02-27
导读

         由于缺乏临床研究资料,现有的指南均未包括TBI患者应用镇静镇痛药物的相关推荐指导意见。降低脑代谢、控制ICP:重度TBI患者(GCS评分<9)中,当其他控制ICP、降低脑代谢手段无效时,临床主要应用巴比妥类药物。

  我国每年约有60万重症颅脑损伤(TBI)患者,死亡约10万人。对于TBI患者而言,镇痛镇静治疗是治疗过程中的重要部分。脑损伤患者的镇静治疗具有特殊性,因为脑损伤患者存在呼吸循环等重要生命功能的抑制,且需要进行意识评估。本文将概述TBI患者应用镇痛镇静药物的现状、目的,镇痛镇静药物的撤除及镇痛镇静的未来发展方向。

  TBI患者应用镇痛镇静药物的现状

  常存在两方面的顾虑:

  镇痛镇静治疗用于TBI患者时,(1)意识评估存在困难;(2)对呼吸与循环等重要器官功能有抑制作用。这也是临床医生日常普遍关注的两个问题,尤其是在面对TBI患者时,呼吸系统的影响可能会对患者造成灾难性的打击。

  欧美国家在临床上应用镇痛镇静十分广泛。美国一项研究发现,2001—2007年在所有ICU中,神经ICU应用镇静药物的比例排名第3。2002年一项北美和欧洲15国2177例TBI患者的流行病学调查发现,90%以上的TBI患者应用过镇痛镇静药物,并且无论是轻度[颅内压(ICP)<20mmHg(1mmHg=0.133kPa)]、中度(ICP<30mmHg)还是重度患者(ICP≥30mmHg),均应用了镇痛镇静药物。重度TBI患者ICP控制不良时,患者无法向医生进行主诉,并可能诱发癫痫、躁动等并发症,预防性应用镇痛镇静药物或可避免此类事件的发生。因此,国外TBI患者应用镇痛镇静药物并不少于其他疾病患者,其应用的目的不仅是镇痛镇静,还有器官保护作用。

  然而,由于缺乏临床研究资料,现有的指南均未包括TBI患者应用镇静镇痛药物的相关推荐指导意见。

  TBI患者应用镇痛镇静药物的目的

  镇痛镇静

  镇痛镇静的首要目的是:

  TBI患者应用镇痛镇静药物,(1)缓解疼痛、焦虑和躁动,降低应激反应;(2)减少并发症;(3)提高人工气道和机械通气的耐受性;(4)利于医疗和护理操作。

  当以镇痛镇静为主要目的时,对患者的各项指标进行评估尤为重要,临床评估方法主要有Richmond躁动镇静评分表(RASS)/镇静躁动评分(SAS)、行为疼痛评分(BPS)/重症监护疼痛观察工具(CPOT)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、脑电图(EEG)以及其他生理指标等。

  2013年一项在加拿大、北美TBI患者中开展的疼痛与镇静评估可行性流行病学调查发现,在439例患者中,完全无反应以及仅对声音和物理刺激有体动反应的患者占23%~24%,这提示约有3/4的患者可以完成疼痛、镇静、谵妄等相关评估。

  一项166例TBI患者反馈的问卷调查中发现,86.0%患者可完成疼痛评估,疼痛数字评价量表(NRS)最为常用,但是对行为学监测效果不佳;91.8%的患者可完成镇静评估,常用RASS评估,但依据镇静评估结果调整镇静药物剂量的患者则少之又少;54.4%患者可完成谵妄评估,常用谵妄评估量表(CAM-ICU)。尽管镇静过程中对患者的评估非常重要,如GCS不仅能够指导镇静深度,还可借此了解患者的意识状态等,但目前我国神经ICU医生对患者情况的评估工作开展得尚不完善。

  脑保护

  TBI患者应用镇痛镇静药物还可以保护中枢神经系统,主要包括:(1)降低脑代谢、控制ICP;(2)辅助低温治疗。

  降低脑代谢、控制ICP:

  重度TBI患者(GCS评分<9)中,当其他控制ICP、降低脑代谢手段无效时,临床主要应用巴比妥类药物。一份2011年The Cochrane系统评价报告显示,巴比妥类药物没有改善患者病情的转归,却导致低血压事件的增多,目前在临床中已不再大规模应用此类药物。美国《脑创伤基金会重症颅脑损伤(BTFTBI)指南》推荐意见认为,不建议预防性应用巴比妥类药物,但当内/外科治疗手段无效时,可应用巴比妥类药物作为挽救性治疗措施。需要强调的是,在应用过程中必须密切监测患者的循环状况,并可依据EEG监测进行药物剂量调整。尽管巴比妥类药物基本被否定,但其他对循环影响相对轻微的镇静药物也缺乏临床证据。

  辅助低温治疗:

  在辅助低温治疗过程中必须进行镇痛镇静,必要时需要应用肌松剂。研究显示,低温治疗中常用镇痛镇静及肌松药物的应用方法为:咪达唑仑(57.4%),每小时0.3~5.0 mg/kg;每小时丙泊酚(19.1%)6 mg/kg;芬太尼(48.5%),每小时0.5~10.0μg/kg;吗啡(5.9%);泮库溴铵和顺式阿曲库铵(79.4%)。

  TBI患者应用镇痛镇静药物的撤除

  《重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识(2013)》建议,重症TBI患者实施每日镇静中断的有效性和安全性尚待进一步研究证实,目前不宜广泛开展。停用镇痛镇静药物时,应加强监测和评估。临床镇痛镇静药物撤药流程见图1。

  未来应大力开展以下几方面工作:

  依据患者病情,对于轻度和中度TBI患者,主要以轻度镇静治疗为主,监测评估药物对中枢神经系统的影响是重点;对于重度TBI患者,是否预防性应用镇痛镇静药物还需收集更多循证医学依据。(1)推广镇痛镇静的评估,加强镇静评估和颅内病情判断的整合。(2)整合评估、滴定式调整剂量、镇痛为基础的治疗方案,开展相关的临床对照研究。(3)深入研究并逐步普及疼痛评估手段。机械通气气管插管患者无法向医生主诉疼痛,疼痛行为学评估量表是否适用于此类患者,还有待进一步研究,因此开展这部分工作至关重要。(4)生理学指标和EEG在疼痛评估中的作用值得进一步研究。由于ICU中意识清醒的患者EEG监测存在大量干扰,现有指南没有明确推荐这两项评估内容,但ICU昏迷的患者中干扰被屏蔽。因此其应用价值有待进一步阐明。

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