药械

老年用药错误防范

作者:李晓玲 白向荣 元华龙 张晓乐 来源:中国医学论坛报 日期:2012-10-23
导读

         患者,男,69岁,因“间断发热伴咳嗽、咳痰3个月,加重3天伴喘息”入院。患者既往有慢性阻塞性肺病(COPD)20年。患者曾在外院因COPD急性加重入院治疗,出院后医生给予泼尼松口服维持治疗。

  国现在已经步入老龄化社会,老年患者的比例逐渐增加。老年患者通常记忆力减退,且常存在一人多病、合并用药的现象,极易造成使用环节的用药错误。另外,由于老年患者组织器官发生退行性改变、功能老化、适应力减退,影响药物在体内吸收、分布、代谢、排泄的过程,同时老年患者机体免疫力下降,因此一旦发生用药错误,可能导致患者发生严重的机体损害。

  为了最大限度避免老年用药群体的用药错误,需要医务人员与患者严格规范用药过程的各个环节,保证老年患者的用药安全。以下为常见老年患者用药错误的典型案例。

  服用方法错误

  典型案例

  患者,男,69岁,因“间断发热伴咳嗽、咳痰3个月,加重3天伴喘息”入院。患者既往有慢性阻塞性肺病(COPD)20年。患者曾在外院因COPD急性加重入院治疗,出院后医生给予泼尼松口服维持治疗。

  患者出院时医生所开带药处方为泼尼松1瓶,规格为5 mg×100片。患者独自居住,服用泼尼松20 mg qd,直至全部服完后停用。此次由于病情再次加重入院。

  案例分析

  COPD患者在住院期间为减轻喘息的急性加重,须静脉使用糖皮质激素,但长期使用对垂体肾上腺轴有抑制作用,因此患者出院后需要口服进行序贯治疗,直至减量停用(见表)。

老年患者用药错误的防范

  此例患者出院带药泼尼松本应逐渐减量,最后5 mg qd使用1周后停用,共需泼尼松70片,用药4周。由于出院带药只能开具整瓶包装,因此患者带药1瓶(100片)。本例为老年患者,理解力和记忆力差,且独自居住,未按医嘱逐渐减量服用,而是采用20 mg qd的方法一直将100片服用完毕,然后突然停药,导致症状反跳,再次入院治疗。

  预防策略

  1.采用提高老年患者用药依从性的工具 通过设计针对老年患者的用药提醒工具,如药品提醒定时器、远程短信提醒等手段,提高老年患者正确用药及用药依从性。

  2.出院患者单剂量包装发药 对于老年患者的药物,采用单剂量包装发药的形式。按照疗程计算患者的实际使用量,从而避免漏服、多服、错服的发生。

  3.对老年患者用药应详细交代 药师和护士应加强老年患者出院带药交代,遇老年患者认知或记忆功能明显障碍时,应向其家属进行详细交代,尤其是有特殊或复杂使用方法的药物更要重点交代,并确认患者已完全理解。

  药物服用错误

  典型案例

  患者,女,71岁。因“冠心病、白细胞减少症、痴呆”入院。患者既往服用地高辛0.25 mg(1片) qd治疗冠心病。医生予利可君片20 mg(1片)每日3次(tid)治疗白细胞减少症。患者取药时为携带方便,将地高辛、利可君外包装扔掉,两种药物的锡板混在一起带回家中。

  回家后由于无法辨认两种药物,误将地高辛当成利可君服用,导致服用方法改为利可君20 mg(1片) qd,地高辛0.25 mg tid。服用3天后,患者出现恶心、呕吐、视物模糊等症状。送至医院急诊,急查地高辛药物浓度3.5 ng/ml,遂停服地高辛,4日后复查地高辛血药浓度为0.69 ng/ml,患者症状明显缓解。

  案例分析

  地高辛常用剂量1日1次,1次0.25 mg(1片),外观为白色片剂,两面无标记。利可君用于预防、治疗白细胞减少症及血小板减少症治疗。常用剂量为1日3次,1次1片(20 mg),外观为白色片剂,大小类似于地高辛片,不同在于利可君一面刻有“LK”字样。患者由于仅记得两种药物,一种是1次1片,一种是1日3次,1次1片,但没有分清地高辛和利可君,从而导致服用药物错误。

  预防策略

  1.对地高辛等治疗范围窄的药物应给予特殊管理,如采用特殊的表述形式,或用明显标示的颜色等。

  2. 在配发这些特殊药物,药师对患者应仔细说明用药方法。

  药品交代错误

  典型案例

  患者,女,90岁,因“高血压、糖尿病”入院。患者使用替米沙坦80 mg进行降压治疗。护士领药后给予患者,但未详细交代用法。替米沙坦为铝箔包装,在使用前必须除去铝箔。但患者并未打开铝箔而将带铝箔的药片一起吞服。在治疗3天后患者血压上升,同时患者拒绝服用替米沙坦。经医生询问得知患者没有将铝箔打开服用药片,从而导致错误的发生。

  案例分析

  由于替米沙坦具有吸湿性,在室外暴露2小时后就会变色,使药效降低。为避免吸湿,替米沙坦外面包有一层铝箔,在使用前除去。护士没有对患者进行用药交代,导致患者将替米沙坦片连同铝箔一同服用。带铝箔的替米沙坦不能在体内代谢,不能起到控制血压的作用,导致血压上升。

  预防措施

  由于老年患者认知能力下降,一些特殊药物的使用方法应详细为患者描述,同时,应该确认患者已经理解和掌握,从而避免用药错误的发生。

  给药途径错误

  典型案例

  患者,男,89岁,因发热咳嗽入院。既往有高血压、糖尿病。查体:体温38.5℃。诊断为“上呼吸道感染”。医生给予解热镇痛药吲哚美辛栓外用,并交代患者用药方法。

  患者取药回家后将吲哚美辛栓口服,服药后感到胃部不适,仍发热。再次入院。经医生查问,患者误将外用吲哚美辛栓口服,遂停止使用吲哚美辛,换用对乙酰氨基酚退热治疗,患者情况好转,2日后症状消失。

  案例分析

  吲哚美辛为解热镇痛药,口服常伴有胃肠道不良反应,因此采用栓剂给药。但患者将药物给药途径混淆,以致服药后出现胃部不适等不良反应。

  预防策略

  1.加强对老年患者的用药提示。医务人员,包括医生、护士和药师应对老年患者特殊剂型的用药及出院带药,加以特别提示,必要时在药盒外加贴标签重点提示。

  2.药师重点关注老年患者的处方审核,应建立老年患者单独发药窗口。

  药物相互作用知识缺失导致错误

  典型案例

  患者,女,83 岁,诊断有冠心病、房颤、心功能3 级,高血压病,甲状腺功能减退症。服用地高辛片、呋塞米(速尿)、培哚普利、左旋甲状腺素等多种药物。在使用地高辛0.125 mg qd 维持剂量治疗期间,患者出现恶心、头痛等症状。监测地高辛血药浓度为1.95 ng/ml,结合患者高龄、肥胖、甲状腺功能减退等洋地黄中毒危险因素,尽管患者血药浓度在正常范围(0.5~2.0 ng/ml) 内,但是已接近中毒浓度。临床药师建议减少地高辛剂量至0.125mg 隔日1次,2天后患者症状缓解。

  案例分析

  利尿药导致的电解质平衡紊乱是洋地黄中毒的一个主要诱因,速尿和地高辛合用中毒风险增加。同时培哚普利等血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物可能减少地高辛的肾小球滤过和肾小管排泌,降低肾清除率,从而增加地高辛中毒的风险。该患者高龄,上述因素均增加了患者地高辛中毒的危险。

  预防策略

  1.设立电子处方药物审核软件和提醒功能。

  2.通过用药监护,用技术手段防范用药错误,如治疗药物监测(TDM)、基因检测等方法促进老年患者的安全用药,避免错误的发生。

  3.加强学习培训,让临床医生更多了解药物间相互作用知识,注意体内药物相互作用可能导致的严重用药安全问题。

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