老年患者存在多病共存、多重用药、肝肾功能生理性下降，以及社会、心理、营养等多方面等问题，多学科评估/老年综合评估在保障老年患者安全用药中如何发挥作用?且看临床、药学专家如何说。

        北京大学第三医院老年科副主任医师郭晓斌：

        艰难而纠结的老年患者多重用药管理

        老年医学不同于传统医疗模式，除了专科疾病的评估和治疗，还会以多学科合作的方式，以老年综合评估为基础，对涵盖躯体疾病、精神情感障碍、认知障碍、营养问题及社会经济因素等进行全面评估和干预。其中一项重要工作即是多重用药管理，从慢病共存、多脏器功能障碍的特点上对药物进行取舍。在治疗上，更尊重老年患者本人或其主要照料者对预期寿命和生活质量的期望。现就一88岁老年男性患者病例进行说明。

        ■ 病例介绍及分析

        多种慢病共存

        冠心病、陈旧性心肌梗死20余年，未行介入治疗，服用冠心病二级预防药物。原发性高血压病10余年，服用复方利血平氨苯蝶啶片或复方利血平片，血压控制为120/60 mmHg。慢性阻塞性肺病(COPD)10余年。痛风、退行性骨关节病、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛、严重骨质疏松、血清学阴性类风湿关节炎等多种疾病10余年，长期口服别嘌醇片、非类固醇类抗炎药(NSAID)、碳酸钙等药物。慢性心力衰竭5年，间断服用利尿剂控制良好。阵发性房颤5年，发作时心室率<90次/分，未服用抗凝药。慢性肾功能衰竭、肾性贫血5年，肌酐清除率21 ml/min，血红蛋白11 g/dl。糖尿病5年，口服降糖药物治疗，血糖控制良好。胃镜发现“十二指肠球溃疡”5年。

        多重用药现状

        汇总统计发现，患者共使用西药口服剂型22种，皮下注射1种，吸入剂1种，中成药4种，每天分5次服药。

        老年内科就诊

        患者因“纳差、乏力1周”入院，诊断为“肺炎、上消化道出血、不稳定型心绞痛、阵发房颤”。复查胃镜为“胃内多发溃疡伴糜烂”，血红蛋白5 g/dl，血清铁2.0μmol/L，肌酐清除率15 ml/min。经综合治疗后肺炎控制，血红蛋白稳定在9 g/dl，肌酐清除率恢复为20ml/min。

        不难发现，此患者在药物治疗方面矛盾重重、难于取舍，不适宜再分别就诊于某系统专科。因此，采取多学科团队合作模式，了解患者意愿，进行综合而全面的医学评估、讨论并制定治疗方案，对其多重用药进行研讨和取舍。

        心血管相关疾病治疗

        冠心病二级预防指南推荐药物包括抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物。患者合并高血压、心绞痛、房颤，这四类药可能都需要。但鉴于其基础心率低(48次/分)，阵发房颤发作时心室率不快(<90次/分)，无血液动力学异常，所以在原有小剂量β受体阻滞剂基础上并未加用其他抗心律失常药物。

        患者高龄，血栓和出血风险均很高，且在规律服用质子泵抑制剂(PPI)情况下，反复出现消化道出血，量大，门诊随访时多次便潜血阳性。除外痔疮、肿瘤等其他原因，考虑存在消化道活动性出血、慢性失血。因此未予其加用抗栓药物，继续服用PPI、黏膜保护剂等。

        鉴于患者肌酐清除率为15~20 ml/min，未加用ACEI或ARB类药物。患者原长期服用复方利血平氨苯蝶啶片、复方利血平片，调整后改为硝苯地平控释片30 mg，bid，特拉唑嗪2 mg，qn。其慢性心力衰竭相对平稳，仍监控液体入量、间断袢利尿剂治疗。

        COPD及糖尿病治疗

        患者长期使用吸入剂，COPD控制平稳。以餐后高血糖为主，空腹血糖正常，使用瑞格列奈和阿卡波糖治疗，血糖控制良好。遂未对相关用药进行调整。

        慢性肾衰和贫血治疗

        注射重组人促红素的当天和次日患者常会出现血压增高、心绞痛发作、房颤发作等，遂将原每周注射3次调整为每周1次，并口服铁剂和维生素C，血红蛋白维持在9 g/dl，日常家居活动未再出现明显不适。

        其他治疗

        因并存痛风、退行性骨关节病、腰椎间盘突出伴坐骨神经痛、严重骨质疏松、类风湿性关节炎，患者长期服用多种止痛药物，如布洛芬、氨酚曲马多、草乌甲素等。鉴于其反复出现消化性溃疡伴出血、慢性肾功能衰竭，治疗调整为继续服用别嘌醇片、小苏打片，换用小剂量激素和塞来昔布胶囊，关节疼痛明显好转，能够室内步行、如厕。

        ■分析

        经上述调整，患者药物变为西药口服剂型14种，皮下注射1种，吸入剂1种，无中成药物。一些遵从指南应该用的药物，根据实际情况并没有应用，一些按要求达到的治疗指标也相应进行了调整，如血红蛋白。此外，在存在相对禁忌的情况下，对其应用激素治疗，改善关节疼痛症状等。

        治疗期间，患者表示能够正确认识衰老本身的一些变化，也能坦然接受疾病的复杂和治疗困难。在今后的生活中，如果能减少关节疼痛，保证进食和营养、室内行走、如厕，就已经非常满意了。

        总之，上述治疗方案的调整，是本着遵从患者的主观意愿的原则，在治疗原发疾病的同时，并非不追求疾病的治愈，而是在治疗、改善症状和尽可能减少药物不良反应和相互影响之间，努力寻找一种动态平衡。应优先处理相对严重的疾病和症状，而相对轻的则尽量忽略，维持机体状态、保证生活质量是医生更为关注的问题。

        重庆医科大学附属第一医院药剂科主任邱峰：

        老年患者用药，权衡获益与风险

        ■ 病例介绍及分析

        患者女，67 岁，体重47 kg，糖尿病史7年，冠状动脉介入(PCI)术后2月。偶有心悸，平常不喜运动。无吸烟饮酒史。

        辅助检查

        血胆固醇5.91 mmol/L、甘油三酯3.97 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.75 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇4.68 mmol/L;血尿酸700 μmol/L、肌酐143 μmol/L;空腹血糖22.6 mmol/L，糖化血红蛋白15.0%，尿糖4+，尿蛋白3+。

        现服用药物

        阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、厄贝沙坦、美托洛尔缓释片、瑞舒伐他汀、二甲双胍、奥美拉唑。

        ■分析

        患者主要用药为冠心病二级预防用药和糖尿病用药;因其PCI术后仅2个月，目前使用双联抗血小板药物。计算肌酐清除率为24.9 ml/min，结合患者具体情况，建议药物进行如下调整：① 氯吡格雷联合使用PPI时，尽量避免使用奥美拉唑或埃索美拉唑，可改用对细胞色素P450(CYP)2C19影响小的PPI，如雷贝拉唑或泮托拉唑，以消除药物不良相互作用;② 患者肌酐清除率<30 ml/min，禁用瑞舒伐他汀，可用阿托伐他汀替代;③ 患者肌酐清除率<30 ml/min，禁用二甲双胍，针对其目前血糖情况，推荐首选胰岛素治疗。

        首都医科大学宣武医院老年科主任医师冯明：

        多学科综合评估意义显著

        老年患者多种疾病并存，并且每种疾病都需要重视时，对老年患者进行神经科、营养科、药剂科等多学科会诊具有重要意义，可以更好地找出治疗的主要矛盾;并根据老年患者服药后特有的吸收、分布、代谢、排泄特点，选择合适的药物剂型和剂量。鉴于老年患者认知、理解能力有所下降，医务人员应将其医嘱写得更明晰。这些有助于切实落实老年患者的合理用药、个体化医疗以及将不良反应减到最低。当然，多科会诊一个患者会占用大量医疗资源，老年患者在病情稳定时是否需要多科会诊也存在质疑。