目前中国社会老年人数量迅速增长，由于老年人共患疾病较多，用药种类和数量亦多，加之其各器官及系统存在生理性的机能减退，使得老年患者用药成为临床较为困惑和棘手的问题。

        本期用药安全专栏以“老年患者用药安全”为主题，就老年患者用药选择通过中国医学论坛报微信公众号对广大临床医生进行了调研(共504人参加)，调查结果显示出了一定的差异。为此，我们邀请了多位临床和药学领域的专家对调查结果进行了探讨，敬请关注。

        微信调查结果

        老年患者用药选择

        案例1：90岁女性，新发房颤，一般状况好。心功能不全10年;高血压病史30 年。本次入院后CHADS-VASc 评分5 分，HAS-BLED评分为3分，肌酐清除率30 ml/min。是否考虑加用华法林抗凝治疗?

        北京宣武医院老年科主任医师冯明医师：

        对于上述案例中的90岁老年女性，心功能不全10年，新发房颤，这时心功能等级实际上应降级。CHADS-VASc评分5分，HAS-BLED评分3分，符合抗凝指征;如果不进行抗凝治疗，血栓脱落会出现脑栓塞等并发症，严重影响患者生活质量。

        所以我倾向于为患者“加用华法林，将INR控制在1.6~2.0”这个方案。适当放松抗凝目标，以降低出血风险，因为脑出血和脑栓塞的危险性相同，且老年人的凝血系统功能较其他年龄人群有所降低。至于新型口服抗凝剂，由于使用经验并不丰富，加之患者90岁高龄，新型抗凝药经肾排泄途径高龄老年人也需慎重，且属于自费药，尚不适用于大多数人群。考虑到这些情况，所以我选择上述治疗方案。

        北京大学第三医院老年科副主任医师郭晓斌：

        虽然老人已是90岁高龄，但我仍要亲眼看到其情况才能做出选择。

        首先，老人患高血压、慢性心衰，出现新发房颤，无论能否复律，按照评分我们都应进行抗凝治疗，这是没有疑问的。而需要考虑的是90岁高龄、存在慢性肾功能不全、出血风险高，抗凝治疗的获益和出血风险哪个更大?

        实际工作中，医师不应该只根据老人的年龄来判断其身体状况。几年前，我曾见过一位103岁的老奶奶，耳不聋，眼不花，能缝衣，能做饭。她不但生活基本自理，还承担照顾她81岁痴呆、半自理儿媳妇的任务。103岁、81岁，只是年龄的客观指标，我们治疗的决策，要根据老人的实际状态进行选择，要充分评估老人的生活质量、预期寿命、治疗获益等。

        第一种情况：若这个90岁老人生活能自理，自己穿衣、自己外出，甚至可以打电话咨询、上银行理财等，那她跟大多数70岁老人没有区别。90岁，就不见得是我们要考虑的独立影响因素。对于高血压、心功能不全这些慢病，也要评估具体情况。如果控制良好、稳定，那么我倾向于加用抗凝治疗。因为虽然出血评分也较高，但老人没有出血的历史、也没有相关的疾病;而血栓事件所带来的一系列问题，如卒中、功能障碍、卧床、褥疮、肺炎却可能是严重影响其生活质量的事件，随后而来的心力衰竭加重、呼吸衰竭、肾功衰竭，甚至多脏器功能衰竭可能会直接危及生命。因此，在充分沟通的前提下，我倾向于“加用华法林，将INR控制在1.6~2.0”这个方案，并按时监测。

        第二种情况：如果患者高血压、心功能不全虽然平稳，但存在认知功能障碍或者独居，缺乏照护，存在社会心理问题，我就不建议加用抗凝药物。因为药物治疗不仅不能经常监测，而且可能存在漏服、药物过量等问题，风险太大。我倾向于“不加用华法林、加用阿司匹林，维持目前生活质量最重要，再观察”这个选项。

        肌酐清除率30ml/min是许多药物调整剂量的节点，我更倾向于选择华法林，定期监测INR、肾功能的变化，保证在可控范围内把这些指标调整好;新型的抗凝药由于临床用药数据资料有限，尤其是高龄老人，临床缺乏监测指标，剂量调整无可靠依据，我不建议应用。

        北京协和医院老年科主治医师曲璇：

        90岁患者，新发房颤，CHADS-VASc评分5分，有抗凝指征，但HAS-BLED评分为3分，出血的风险也比较高，对于该患者如加用华法林治疗，需频繁监测INR指标。但对于许多高龄患者并不能很好地监测INR，华法林剂量不宜调整，发生不良反应的风险较高。

        而阿司匹林并不能起到抗凝作用，并且在高龄老人中并没有循证医学证据提示有心脑血管的获益，反而出血风险明显增高。

        对于新型口服抗凝药，如利伐沙班、达比加群等，在肾功能不全的情况下，需减量应用。但即使是新型口服抗凝药物，在85岁以上人群中的应用也没有非常多的循证医学证据。

        所以对于高龄患者的药物选择，一定要结合患者的基础疾病、合并用药、功能状态、预期生命等，充分权衡风险获益比，制定个体化方案。

        案例2：85岁男性，长期卧床，既往阿尔茨海默病病史10年，偶有幻觉、妄想、易激惹症状，高血压病史30年。本次因吸入性肺炎入院，入院后进行积极抗感染治疗。患者治疗中出现躁动、谵妄状态，给予奥氮平2.5 mg，qn治疗，精神症状明显好转。奥氮平的疗程如何考虑?

        北京宣武医院老年科主任医师冯明医师：

        这类患者一般在感染控制后，症状就会好转。给予奥氮平治疗后，躁动、谵妄状态明显好转，如果突然停用，这些症状很有可能会复发，但也没有必要长期使用奥氮平。“五个明智选择”中也提到不要用抗精神病药物作为治疗痴呆患者行为和心理症状的一线用药，且奥氮平长期使用存在肝功能损害和低血压的风险，因此对于这种情况我倾向于“谵妄状态消失继续治疗2~4周”的处理方法。

        北京大学第三医院老年科副主任医师郭晓斌：

        这类患者在我们科也极其常见。即使没有阿尔茨海默病的老人，在应激状态下也易出现躁动、谵妄，而痴呆本身就会有幻觉、妄想、易激惹症状，在应激状态下，更易加重。痴呆患者，哪怕没有肺炎等问题，从熟悉的环境换到陌生环境也容易出现谵妄。由此可见，谵妄往往是有原因的。

        我们不主张仅针对患者的谵妄状态而用药，更愿意选择去除谵妄的诱因。该患者属于谵妄高危人群：年纪大、痴呆和肺炎感染应激，因此，我们首先要找出谵妄的原因是什么，是与肺炎感染、呼衰引起的低氧血症有关，还是与电解质紊乱有关，还是出现了其他问题，如肾衰、代谢紊乱等。

        如果能发现诱因，去除谵妄原因是首选，而不是控制谵妄的状态本身。在去除原因之前，如果躁动、谵妄状态非常严重，患者已经出现打人、骂人、自残自伤，我们可以应用奥氮平。一旦谵妄症状得以控制，疾病状态改善，奥氮平应用剂量不大的话，我认为就可以停药或者逐渐减量了，而没必要继续治疗2~4周，所以我选择“患者谵妄状态消失即可停药”的选项。

        北京协和医院老年科主治医师曲璇：

        对于谵妄的治疗，药物治疗并不是首选，而应筛查其危险/诱发因素，并尽可能预防或避免，进行行为管理。仅仅在以下情况下才考虑应用药物治疗：有妄想和幻觉，且引起患者极度恐慌;或患者有危险行为，危及患者或他人安全;且陪护或家属陪伴安抚和言语安慰无效。

        药物可以选择氟哌啶醇或奥氮平，一旦症状好转及时停药。并且当老年谵妄住院患者出现行为异常时，应避免物理束缚。

        案例3：88岁女性，2型糖尿病血糖控制不佳，糖化血红蛋白9.0%，空腹血糖17 mmol/L，肌酐清除率43 ml/min。目前口服阿卡波糖100 mg，tid、格列美脲2 mg，qd、西格列汀50 mg，qd。患者视力听力不佳，独自居住，无照料者，应如何调节治疗药物?

        北京宣武医院老年科主任医师冯明医师：

        患者糖化血红蛋白9.0%，表示近段时间内血糖控制不佳，目前长期三联降糖药物的治疗方案也不能将血糖控制好;且患者存在慢性肾功能不全，感官功能也不好，推荐老人使用基础胰岛素加口服降糖药控制血糖的方案，同时需要对患者进行适当的饮食指导。

        胰岛素降糖对肾功能损害少，并且血糖也好控制，但在治疗过程中需要监测血糖和肾功能，警惕低血糖的发生。由于使用胰岛素需要监测和看护，摄入量也需要控制适当，完全换成胰岛素不太适合;无论如何该患者都需要他人帮助，因独居问题而不去使用对脏器保护性好、对血糖控制效果好的适宜胰岛素也是不科学的。

        北京大学第三医院老年科副主任医师郭晓斌：

        从社会因素的角度考虑，我不会给这位患者选择胰岛素，宁肯选择二甲双胍。我一般认为，88岁老人肌酐清除率在43ml/min并不是很差，属于平均水平，虽然这种情况使用二甲双胍有风险，也与指南和药品说明书有矛盾，但权衡其他选项，仍不失为最佳选择。

        患者目前已经是三联联合降糖治疗，血糖仍然控制不佳，糖化血红蛋白9.0%，空腹血糖17mmol/L，的确需要进一步调整用药方案，更好地控制血糖。如果患者不存在视力不佳、独自居住，无人照料等问题，我会倾向于换用或加用胰岛素进行治疗。但这个88岁老人，应用胰岛素治疗存在低血糖的高风险。

        首先，常见胰岛素注射笔的刻度很小，老人视力不佳，可能看不见或看不清楚，剂量应用小了问题不大，一旦应用过量，极易发生低血糖;其次，老人为独居，无人照料，老年人多多少少存在记忆力下降，忘记注射胰岛素没关系，一旦重复注射造成超量，发生低血糖，尤其是夜间低血糖，很可能会是致命的。

        患者虽然高龄，存在慢性肾功能不全，但无呼吸系统疾病、冠心病、心功能不全等慢性缺氧的基础病，二甲双胍这类药物在缺血缺氧状态更易出现乳酸中毒的问题。鉴于其应用胰岛素治疗的风险较高，我更倾向于冒一些风险加用小剂量二甲双胍，同时监测血糖、血清乳酸、肾功能的变化，及时调整剂量。

        北京协和医院老年科主治医师曲璇：

        该患者应用多种口服药物，血糖仍控制不佳，有加用胰岛素指征，但患者独居，视力不佳，无人照料，自行注射胰岛素风险较大，并不建议。可考虑尝试加用低剂量二甲双胍，注意监测血糖、肾功能情况。