新近发表的一项研究显示，与DPP-4抑制剂相比，磺脲类降糖药与基础胰岛素可显著增加糖尿病患者心血管事件风险(原文参见：JAMA Network Open. 2018;1(8):e186125.doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.6125)。

        这项回顾性队列研究共纳入132737例2型糖尿病患者，主要研究终点为启用二线降糖药物治疗后首次心血管事件发生率，包括充血性心力衰竭、卒中、缺血性心脏病、外周动脉疾病。结果显示，与DPP-4抑制剂相比，GLP-1激动剂、SGLT-2抑制剂和噻唑烷二酮类降糖药发生心血管终点事件的风险相似，但磺脲类药物和基础胰岛素治疗的患者心血管事件发生率分别增高36%与103%(见下表)。该研究结论认为，对于经过二甲双胍治疗后血糖不能得到满意控制的患者，应该优先选用新型降糖药物(GLP-1激动剂、SGLT-2抑制剂或DPP-4抑制剂)。

        无独有偶，不久前发表的一项包括77000例2型糖尿病患者的观察性研究也发现(BMJ2018; DOI:10.1136/bmj.k2693)，应用磺脲类药物治疗后心肌梗死发生率增加了26%，全因死亡率增高28%，严重低血糖事件更是大幅度增高，缺血性卒中与心血管死亡也呈现逐一定增加的趋势。

        这些研究再次引起我们的深入思考，我们降糖治疗的最终目的是什么?是为了降低血糖、使血糖水平恢复正常或接近正常，还是为了减少高血糖相关的靶器官损害、改善患者生活质量、延长患者寿命?其答案很简单，我们治疗糖尿病的目的不仅仅在于纠正异常的血糖参数，更重要的是降低糖尿病相关心脑肾靶器官损害的发生以及与之相关的死亡和残疾。如果一种药物只能降糖但不能减少靶器官损害的发生、甚至会对预后产生不利影响，那么这种药物的临床应用价值就值得商榷了。

        目前我们已经拥有更多种降糖药可供选择，特别是SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂不仅能够有效降糖，更能够降低2型糖尿病患者大血管事件风险。DPP-4抑制剂与糖苷酶抑制剂虽未被证实减少大血管并发症发生率，但因其良好的安全性使他们在临床应用亦日趋广泛。

        这些理念在刚刚颁布的美国糖尿病学会2019年糖尿病诊疗标准中也得到了充分体现。该指南建议，对于合并心血管疾病的2型糖尿病患者，应将具有心血管获益证据的降糖药(SGLT-2抑制剂或GLP-1激动剂)作为治疗药物之一(Amongpatients with type 2 diabetes who have established atheroscleroticcardiovascular disease, sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors, orglucagon-like peptide 1 receptor agonists with demonstrated cardiovasculardisease benefit are recommended as part of the antihyperglycemic regimen)。对于需要注射降糖药物的患者，应首先考虑GLP-1激动剂而非胰岛素(In most patients who need the greaterglucose-lowering effect of an injectable medication, glucagon-like peptide 1receptor agonists are preferred to insulin)。

        当然，由于价格方面因素，这些新型降糖药物的普遍应用还有一定难度，但随着时间的推移，降糖药物的格局必将发生根本性变化，以降低血糖为核心的治疗理念终将被摒弃。

        (河北省人民医院 郭艺芳)